Ongevallenformulier

SPORTONGEVAL

Druk hier het benodigde document af: Ongevalsaangifteformulier.
Druk dit document recto verso (dubbelzijdig) af!

Elke aangesloten speler, vanaf de leeftijd van 5 jaar, is verzekerd voor de wedstrijden en trainingen ingericht of georganiseerd door de club van aansluiting. Bij ongeval dient de onderstaande procedure zonder fout nageleefd te worden. Voor elke aangifte worden door de K.B.V.B. dossierkosten aangerekend. De K.B.V.B. betaalt de vergoedingen overeenkomstig de wettige barema’s. Alle eventuele supplementen boven dit barema zijn niet ten laste van de club. Alle inlichtingen m.b.t. de officiële barema’s kunnen bij het ziekenfonds worden bekomen. Een eventuele bijkomende verzekering kan bij een verzekeringsmaatschappij afgesloten worden.

Aangifte van een ongeval:

U raakt gekwetst tijdens een wedstrijd of training:
1 Verwittig zo spoedig mogelijk de clubsecretaris.
2 Vraag een formulier ‘Aangifte van ongeval‘ aan uw afgevaardigde of druk dit af via deze pagina. Graag recto verso afdrukken a.u.b.!
3 Laat dit formulier invullen door de dokter (voorkant).
4 Op de achterkant in te vullen door het schachtoffer zelf: DATUM EN UUR ONGEVAL, tijdens wedstrijd of training, op welk speelveld, omstandigheden van het ongeval.
5 Bezorg dit formulier aan de clubsecretaris binnen de 48 uur.

Opgelet: Indien er kinesitherapie vereist is, dient dit door de dokter vermeld te worden op het ongevallenformulier. Om kinesitherapie te kunnen terugvorderen, moet men minstens 15 dagen inactief zijn. Het aantal kine-beurten is beperkt tot 60 per ongeval.

Tijdens het genezingsproces:
1 U betaalt alle rekeningen van de dokter, apotheker en kiné.
2 10 dagen na het indienen van het ongeval ontvangt de clubsecretaris een ontvangstbewijs van de voetbalbond die hiermee bevestigt de aangifte te hebben ontvangen.
3 De clubsecretaris bezorgt u het formulier dat vereist is voor de afschrijving van het ongeval.
4 Moeten er meer kinébeurten worden gevolgd dan opgegeven bij aangifte, dan moet u een doktersattest bezorgen bij de clubsecretaris.

U bent hersteld:
1 U laat de dokter het afschrijvingsformulier invullen.
2 U gaat met alle rekeningen i.v.m. geneeskundige verzorging naar de mutualiteit en vraag daar een volledig uittreksel van de gemaakte kosten.
3 Indien u kiné hebt gevolgd, vraagt U een gedetailleerde opgave van de behandelingen en de data.
4 Bezorg alle vorige documenten volgens punt 4 bij “Aangifte ongeval” en het rekeningnummer (van de ouders).
5 Na enige tijd wordt u verwittigd en wordt het door de bond verschuldigd bedrag overgemaakt op de rekening.

Aandacht:
Het hervatten van trainingen of wedstrijden betekent automatisch het afsluiten van het ongevallendossier. Nadien gemaakte kosten komen niet meer in aanmerking voor tussenkomst van de verzekering.
De clubverzekering werkt met RIZIV-tarieven. Alles wat door de mutualiteit niet erkend wordt, komt uiteraard niet in aanmerking voor tussenkomst van de verzekering.

Bij elke ongevallenaangifte is er een vrijstelling van € 9,30.
Kwetsuren opgelopen buiten de voetbalmanifestatie, komen uiteraard niet in aanmerking voor een tussenkomst van de verzekering.

Sparta Lille

  • Bosuilstraat 4 3910 Neerpelt,
    België.

  • 011/ 80 25 15

  • Website : spartalille@telenet.be

  • GC : sparta.lille@outlook.be

Volg Sparta Lille